臺北癌症中心甲狀腺癌團隊召集人許重輝教授談甲狀腺癌治療

甲狀腺癌大部分(約95%)是分化良好型。衛生福利部國民健康署最新的國人癌症登記報告,民國107年甲狀腺癌共4,445人。發生率排名癌症第8名;男性第13名,女性第4名(3,302人),但死亡排名分別是第26名及22名,死亡率0.5%,死亡人數佔全部惡性腫瘤的0.39%。顯見它是相對良好的惡性腫瘤。發生年齡的中位數是50歲,年輕的女性多,男女佔比約1:4。其中乳突狀癌最多,佔男性的89%,女性的92%。分化良好型,除了乳突(papillary)癌外,還有濾泡(follicular)及嗜酸細胞(Hurthle cell)癌(3~5%)。其他傾向惡性的有髓質(medullary)與未分化(anaplastic)癌及極少數的淋巴瘤(lymphoma)及鱗狀上皮細胞(squamous cell)癌。

甲狀腺位於前頸中央的喉結兩側中及下方,似蝴蝶狀。正常狀態下是摸不到也看不到。腫大的甲狀腺(goiter)分瀰漫性腫與結節腫,結節腫又分單一結節和多發性結節。結節是甲狀腺腫瘤或甲狀腺癌的最重要病因。但惡性的比率很低(小於5%),大都是良性的膠體結節或囊腫。結節通常是病人自己或家人,無意間摸到或看到腫塊。近年甲狀腺超音波廣用於健康檢查,健檢病人常被告知有結節,需進一步專科檢查診斷,但這些結節們通常很小(<1公分)。也有因做頭頸部電腦斷層掃描、頸動脈超音波、或正子造影無意間發現,稱為偶見腫瘤(incidentaloma)。【左圖:臺北癌症中心甲狀腺癌團隊召集人許重輝教授】

病人有結節時需接受的檢查包括:

1.驗血:包括甲促素(TSH)、游離四碘甲素(FT4)、及甲狀腺自體抗體(TPOAb、TgAb、及TRAb),用以排除或診斷「自發性結節腫」及「自體免疫疾病」。

2.甲狀腺(含頸部)超音波:必要時做超音波導引下之細針抽吸,用來做細胞病理判斷。當結節超過1.0~1.5公分,影像呈現較高惡性可能時;例如有鈣化、低或無超音波回音、邊緣不規則或甲狀腺向外延伸侵犯軟組織、高大於寬,或有可疑的頸部淋巴結。

細胞病理可能的發現有:1.乳突癌確診,2.疑乳突癌,3.非典型性細胞,4.無法確定或細胞量太少,5.良性。當病理發現是乳突癌確診或疑乳突癌時需要手術。非典型細胞(約25%的惡性可能),要密集(3~6月)追蹤,或依病人的意願接受手術。無法確定或細胞量太少,可(6~12月)追蹤檢查。良性,建議1~2年追蹤。細胞病理結果需配合臨床的資訊:年齡、性別、家族史、接受放射線照射史、腫瘤大小、超音波影像、及觸診。濾泡細胞腫瘤(neoplasm)/濾泡細胞癌,難以細針抽吸細胞做病理診斷,可參考超音波有高回音,及核醫造影是無功能性的結節來診斷。

早期的手術方式建議做兩側全切除。但,因為甲狀腺癌是生長緩慢的「惰性」(indolent)癌,預後較好,經完整的治療後,只有約15%較難纏。預後較差的因素包括:年長、男性、發現晚、腫瘤大,有基因變異。為了讓術後剩餘的甲狀腺組織,分泌足夠的激素,不必終生補充甲狀腺素。因此,近年來手術方式改變得趨向保守。術中,兩側甲狀腺的中央淋巴結(central lymph node, level 6)做常規的預防性摘除,並同時送冷凍病理切片,可於術中及時決定手術方式。手術需要保留副甲狀腺及迴旋喉神經,避免副甲狀腺功能不足及聲帶損傷。術中可見到腫瘤周邊組織侵犯情況,讓術後病理組織切片結果與病理分期較準確。

癌症分期是決定預後的關鍵。甲狀腺癌的病理分期比較特別:

1.以年齡55歲為區分點,55歲以下分2期,55歲以上(含)分4期。

2.術後的病理分期是決定後續放射性碘131的參考,碘131治療後(約5~10天)做全身掃描,如果有發現術後殘留組織以外的地區有碘積聚,要再進一步分期。

病理分期(TNM)根據:

1. T代表腫瘤大小及局部組織侵犯:≦1公分是T1a,>1≦2公分是T1b,>2≦4公分是T2,>4公分是T3a,腫瘤侵犯周邊的帶子肌肉(strap muscle)是T3b,比較廣範圍的局部軟組織或器官侵犯是T4a-T4b。

2. N代表淋巴結轉移:中央區淋巴結轉移是N1a,側頸淋巴結轉移是N1b。M代表遠處轉移,主要是肺、骨、及腦。依病理分期及美國甲狀腺學會(ATA)指引,將病人的復發危險度(risk stratification)分成低、中、高3種,做為後續追蹤檢查及治療的參考。

術後的放射性碘-131治療及應給予病人多少的劑量?給放射性碘的目的分兩種:

1.摘除(ablation):術後殘留的正常組織或局部存留的惡性組織,以利日後可以驗血中甲狀腺球蛋白(thyroglobulin)濃度變化,及診斷性碘131全身掃描來評估及診斷復發處。摘除可用小劑量(<30毫居里,病人不需輻射防護隔離)或較大劑量(需隔離)。

2.治療(treatment):頸淋巴結轉移、局部復發,及遠端轉移(治療通常使用大劑量,需隔離)。目前,術後放射性碘-131治療的需求與使用劑量也傾向較為保守。大致上,極低復發危險度時或術後存留的甲狀腺組織保留,分泌足夠的甲狀腺激素時,可以不做放射性碘治療。

經手術及放射碘治療後,大部分病人已沒有甲狀腺組織,因此需要終生服用甲狀腺素。目的是作「補充」(supplement)或/及「抑制(suppressive)」治療。劑量可跟據血中甲促素(TSH)濃度及病人是否有不適症狀做調整。低復發危險度病人給甲狀腺素劑量,讓血中甲促素(TSH)濃度維持在正常值範圍,避免輕微甲狀腺亢進(subclinical hyperthyroidism)。中度復發危險的病人,讓甲促素在正常值的最低限值或微低於正常值。高復發危險度病人給予較高劑量,讓血中甲促素濃度低到測不到。血中甲狀腺球蛋白濃度也是另一項劑量選擇的指標。臨床上要考慮到長期服用過高劑量的甲狀腺素,病人會有骨質疏鬆症、心臟負荷過大、神經及精神上的不良反應,尤其是女性病人。

病人長期追蹤使用的第一線工具是驗血中「甲狀腺球蛋白濃度」及「甲狀腺球蛋白抗體(ATA)濃度」,看是否有異常增高。當甲狀球蛋白抗體濃度高時,會降低血中球蛋白檢測出的濃度,呈現假陰性。第二線工具是影像學檢查,包括:超音波、放射性碘掃描、電腦斷層/磁振造影、正子電腦斷層。復發或轉移病灶會攝取碘時,可持續用放射性碘治療。

若病灶是「去分化」,難以碘131治療(refractory),而且快速進展,疾病晚期,遠端轉移,治療方式可考慮用口服標靶藥物TKI-酪胺酸激酶抑制劑,使用標靶藥物時要評估治療效果與藥物造成的副作用,權衡輕重。另外,體外放射治療也是可考慮的治療方法,尤其是有症狀的骨轉移,已經有或為預防頸部重要器官或血管侵犯。分化型甲狀腺癌是生長緩慢,大部分可以成功治療,預後良好的癌。所有的治療計畫仍應與您的醫師討論,達到有效治療和維持良好的生活品質。(文/臺北癌症中心)

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