新冠肺炎潛藏血栓截肢風險,北醫附醫整合照護團隊守護確診患者

年約70歲的周先生於2021年5月感染新冠肺炎(Covid-19),送至臺北醫學大學附設醫院治療,隨著右手掌泛白、發紫,3隻手指甚至出現泛黑壞疽,手掌、關節僵硬無力,研判是染疫導致右手臂動脈瀰漫性血栓,稍一不慎即面臨截肢風險。醫療團隊花了3週慢慢清除軟泥般的血栓,加上出院前後近30次的復健治療,周先生不僅成功保住右手,關節活動度、握力都有明顯進步,逐步重拾健康人生。

【上圖:北醫附醫跨科別整合照護團隊與患者合影,左起內科部主任黃群耀主任、防疫專責病房主任暨胸腔內科醫師周俊良、醫務副院長張君照、周先生、復健醫學部醫師林昀毅】

據統計,逾半數新冠肺炎病患出院後,包含肺部、心血管、神經肌肉骨骼系統甚至是心理認知都可能出現後遺症。北醫附醫邱仲峯院長表示,今年5月10日至9月27日,醫院總共收治132名的Covid-19確診患者,除了急性期全力救治外,也持續關心病患出院後的照護,由胸腔內科、復健醫學部、心臟內科等科別組成跨科別整合照護團隊,依照病人狀況,整合相關科別診療及追蹤,提供身心靈全方位照護,落實「全人照護」的理念。

周先生染疫後因呼吸急促、越來越喘而赴北醫附醫治療,新冠重症的他因呼吸衰竭進入加護病房,接受免疫拮抗劑、類固醇等治療,呼吸狀況逐漸改善。雖已經事先給予預防性抗凝血藥物,但他仍出現右手疼痛,指頭泛黑壞死等現象,隨即由心血管團隊介入,安排血管攝影檢查發現,周先生右手上臂到前臂的血管內瀰漫著血栓,食指、中指、無名指等3根手指均出現壞疽。

北醫附醫內科部主任暨心臟內科黃群耀醫師解釋,新冠肺炎不是只有肺部疾病,也是血管跟心臟的疾病;新冠病毒需結合ACE2受體,才能進到細胞內部,而心血管系統也有ACE2受體,病毒入侵引起發炎反應,血管內皮、凝血功能失調,包括動脈、靜脈都可能出現血栓,這也是新冠肺炎的併發症。

黃群耀主任表示,醫院收治的重症病患中有4人出現靜脈血栓,1人出現動脈血栓,靜脈血栓會出現肢體腫脹、疼痛,而動脈血栓因影響血液供應器官,危迫性較大,若血栓嚴重堵塞血管造成肢體缺血壞死,病患將會面臨截肢的風險。不同於一般常見的血栓為局部部位,新冠肺炎導致周先生體內出現的是廣泛、持續性的血栓,若全身性溶栓可能導致大出血,治療上必須謹慎,團隊針對手臂採局部溶栓治療,慢慢清除血栓後,再以氣球擴張術促進血流,兼具安全及有效。【左圖:北醫附醫內科部主任暨心臟內科黃群耀醫師】

打通血管、化解截肢風險後,復健團隊隨即介入。北醫附醫復健醫學部林昀毅醫師指出,復健團隊先後透過視訊、床邊指導,協助周先生復健運動;周先生住院2個月後順利出院,並定期返院接受每週2~3次,總計20多次的物理及職能治療,訓練項目包括心肺功能、有氧訓練如跑步機、腳踏車、阻力訓練、四肢肌耐力、右手手指關節活動度、雙手肌力、感覺訓練、精細動作及日常生活功能訓練等。

周先生7月底出院當日,要爬樓梯上到5樓的住家,由於新冠肺炎重症導致心肺功能受損,僅剩正常的三分之一,氣喘吁吁的他每爬幾階就得休息,花了好久的時間才爬上5樓;每次回診根本走不到捷運站,只能搭計程車到醫院。經過2個月來的心肺復健訓練,心肺功能大幅提升近4成。如今已經可以直接爬上5樓的家不用休息,還可以全程步行並搭乘捷運、公車到醫院復健;一度擔心右手手指要截肢的他,指頭壞疽的狀況也愈趨好轉。【右圖:北醫附醫復健醫學部林昀毅醫師】

林昀毅醫師說明,心臟內科打通血管血栓後,組織恢復正常灌流,再由心臟內科、胸腔內科、復健醫學部組成的新冠整合照護團隊,從住院期到出院後持續的追蹤治療、全人照護下,周先生右手3根指頭的壞疽範圍逐漸縮小,新生正常組織逐漸增加,經測量他右手手指各關節活動度,復健後進步多達一倍,右手握力從治療前1公斤進步到12公斤、左手握力也從19公斤進步到正常的34公斤,巴氏量表從住院時的75分進步到95分,整體自評健康狀況也從30分進步到75分,逐漸恢復正常的生活功能和健康。【左圖:林昀毅醫師(左)指導周先生(中)進行手指復健】

北醫附醫防疫專責病房主任暨胸腔內科周俊良醫師表示,相較SARS,Covid-19以輕症居多,後遺症卻造成更大的傷害。以肺部後遺症來說,肺泡細胞遭到破壞導致肺部纖維化,再加上免疫反應產生的血漿蛋白阻塞細支氣管,造成肺部擴張不全,很多重症病患的肺活量可能只剩下健康時的50%,造成呼吸困難。

為提高病患肺活量,北醫附醫提供「肺部復原醫療」,過去是針對慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴張症病患,利用負壓呼吸器3到7天的療程後,狀況最佳的病患肺活量可恢復到100%。另外,許多染疫病患因長期插管,導致全身肌肉萎縮,降低肺部吸入空氣的能力,需由復健科提供後續復健。【右圖:北醫附醫防疫專責病房主任暨胸腔內科周俊良醫師】

林昀毅醫師表示,全國至今有超過1萬6千名Covid-19確診者,9成以上解除隔離回到社區。根據臨床觀察和初步統計,超過半數的康復者出現一種以上的後遺症,部分的後遺症甚至會持續超過12週;部分後遺症無法透過藥物緩解,需要配合積極復健,並持續研發創新療法,才有機會改善。

國內本土Covid-19患者的後遺症,除了常見的疲倦易累、呼吸易喘、持續咳嗽之外,也常出現頭痛、肌肉痠痛、關節疼痛、胸悶胸痛、肺部纖維化、心肺功能下降、心悸、消化道症狀、肢體水腫、腎功能下降、嗅味覺異常、記憶力、專注力下降、腦霧、皮疹、掉髮等症狀。情緒心理方面,長時間的隔離與治療,甚至失去親人摯愛,病患也容易出現憂鬱、焦慮、失眠、悲愴反應等,更有約30%的重症病患出現創傷後壓力症候群(PTSD),對於重返社會或職場造成極大的挑戰。

為提供Covid-19患者最好的復健醫療,北醫附醫特別規畫設置專屬新冠康復患者的後新冠復健治療區,設有醫療級跑步機、手搖機、立定式腳踏車等心肺復健設備,以及最新的體感遊戲、擴增實境(AR)等遊戲訓練,全程由專屬物理師跟職能治療師指導陪同,並監測記錄血氧濃度、心跳速率、血壓等重要生理參數,讓病患能夠在安全、舒適、安心的環境下持續復健。

若新冠病患出院後因自主健康管理或氧氣、呼吸器使用而不方便外出,北醫附醫遠距醫療中心也設有後新冠遠距復健門診,出院後的1~2週或其後,病患可在家透過手機進行遠距視訊看診,持續接受追蹤及居家復健運動指導,讓病患在家裡也可以看診和自主進行復健運動,加速復原。(文/北醫附醫)

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